Директору ЧОУ «Гамма»
С.А. Смирнову

Заявка НА ОБУЧЕНИЕ

Наименование программы		
		
Срок обучения		

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» слушатель дает согласие на обработку своих персональных данных, указанных в данной  заявке. С Положением о порядке обработки и защите персональных данных слушатель ознакомлен(а), о чём свидетельствует его подпись.

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Документ об образовании
(№, серия, когда и кем выдан)	Подпись слушателя	
1				

Форма обучения  (Отметьте знаком Х)	Очная		Очно-заочная		
Индекс, почтовый адрес 		
Контактный телефон 		
Номер мобильного телефона

Адрес электронной почты	

Слушатель    _______________________________________________ Подпись                                                                                                             

Примечание:
- Приём заявок осуществляется по адресу г. Жигулевск, ул. Жигулевская, 4-3
или по электронной  почте: aichar63@mail.ru